Katheterablation von Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Es zeichnet sich durch eine vollständige Aufhebung der normalen elektrischen Vorgänge in den Vorkammern des Herzens aus. Stattdessen kommt es zu einer sehr schnellen und vollständig unregelmäßigen elektrischen Erregung der Vorkammern. Die Häufigkeit, die in der Gesamtbevölkerung bei ca.1 % liegt, steigt mit zunehmendem Lebensalter und beträgt bei über 80-jährigen bereits ca. 8%.

In den meisten Fällen liegt bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Erkrankung des Herzens oder ein Bluthochdruck vor. Vorhofflimmern kann jedoch auch ohne zugrunde liegende Erkrankung auftreten. In diesem Fall spricht man von idiopathischem Vorhofflimmern.

Vorhofflimmern verursacht zumeist Beschwerden im Sinne von Herzrasen, Herzstolpern, Schwindel, Luftnot oder Übelkeit. Neben diesen subjektiven Beschwerden mit oft erheblicher Einschränkung der Lebensqualität ist Vorhofflimmern auch durch eine mögliche Schwächung der Herzleistung von Bedeutung.

Die schwerste Komplikation von Vorhofflimmern ist das Auftreten eines Schlaganfalls. Ca. jeder 5. Schlaganfall ist durch Vorhofflimmern verursacht. Durch Vorhofflimmern verursachte Schlaganfälle haben im Durchschnitt schwerere Auswirkungen als anderweitig verursachte Schlaganfälle.

Therapieprinzipien

Die Behandlung von Vorhofflimmern folgt 4 Prinzipien:

• Erstens sollen durch eine Herabsetzung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes Schlaganfälle vermieden werden (sog. Antikoagulation).
• Zweitens soll die zumeist erhöhte Herzfrequenz der Hauptkammern durch Medikamente wie Betablocker, Verapamil oder Digitalis-Präparate in einen normalen Bereich gebracht werden (sog. Herzfrequenzkontrolle).
• Drittens kann Vorhofflimmern durch noch speziellere Medikamente (sog. spezifische Antiarrhythmika) möglichst verhindert bzw. bei einem dennoch auftretenden Anfall möglichst schnell wieder beendet werden (sog. medikamentöse Rhythmuskontrolle). Die medikamentöse Therapie durch derartige spezifische Antiarrhythmika unterdrückt Vorhofflimmer-Rückfälle allerdings bei einem Großteil der Patienten nur unvollständig oder gar nicht. Weitere Nachteile der Antiarrhythmika sind die Notwendigkeit einer regelmäßigen Einnahme über viele Jahre sowie Nebenwirkungen, sowohl von Seiten des Herzens als auch einer Vielzahl anderer Organsysteme, die im Extremfall lebensbedrohlich sein können.
• Das vierte Therapieprinzip ist die Ablationstherapie, d.h. die Verödung der das Vorhofflimmern auslösenden bzw. aufrecht erhaltenden Strukturen, als einziger Möglichkeit der Beseitigung von Vorhofflimmern (nicht-medikamentöse Rhythmuskontrolle). In der Regel erfolgt diese über Katheter, die von der Leiste in die linke Vorkammer des Herzens vorgebracht werden. Die Ablation kann jedoch auch im Rahmen operativer Eingriffe am Herzen, wie einer Bypassoperation oder Herzklappenoperation erfolgen. Die Ablationstherapie ist naturgemäß ebenfalls nicht ganz frei von möglichen Komplikationen.

Nach den aktuellen Therapieempfehlungen der internationalen kardiologischen Fachgesellschaften ist bei allen Patienten mit Vorhofflimmern zu prüfen, ob eine Antikoagulation und eine Herzfrequenzkontrolle angezeigt sind. Bei relevanter Beschwerdesymptomatik durch Vorhofflimmern erfolgt häufig zuerst der Versuch einer medikamentösen Rhythmuskontrolle durch spezifische Antiarrhythmika. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese medikamentöse Rhythmusstabilisierung oder eine Unverträglichkeit ist eine Katheterablation angezeigt.

Die Katheterablation kann/sollte dem Patienten aber auch als erste Therapiemöglichkeit zur Rhythmuskontrolle angeboten werden. Insbesondere junge Patienten kommen hierfür in Frage, um eine Medikamenteneinnahme über viele Jahre oder gar Jahrzehnte zu vermeiden.

Katheterablation von Vorhofflimmern

Schnelle elektrische Impulse aus den Lungenvenen spielen eine entscheidende Rolle bei der Auslösung von Vorhofflimmern, sowohl bei der anfallsartigen und vorübergehenden (paroxysmalen) als auch bei der unaufhörlichen (persistierenden) Form. Die Herzkatheterbehandlung von Vorhofflimmern beinhaltet deshalb stets eine elektrische Abkoppelung der Lungenvenen von der linken Vorkammer des Herzens. Die Funktion der Lungenvenen als Blutleiter zwischen Lunge und Herz wird hierdurch nicht beeinflusst.

Diese elektrische Isolation der Lungenvenen kann durch eine Punkt-für-Punkt Hitzeverödung mittels Hochfrequenzstrom oder durch eine gleichzeitige Vereisung der gesamten Einmündung durch einen Kälteballon erfolgen. Bei dieser sog. Cryo-Ballonablation der Lungenvenen wird der 28 mm messende Ballon durch ein gepresstes und verdampfendes Lachgas entfaltet und auf bis zu -70 C herabgekühlt. An der Einmündung der Lungenvenen entsteht hierdurch eine kreisförmige Narbenzone, die eine elektrische Leitung der Impulse zwischen Lungenvene und Herzen verhindert. Elektrische Impulse
der Lungenvenen können anschließend nicht mehr die Vorkammern erreichen und den normalen Herzrhythmus stören.

Die Erfolgsaussichten der Katheterablation sind von den Umständen des Vorhofflimmers beim individuellen Patienten abhängig. Dabei sind die Erfolgsaussichten von anfallsartigem, von selbst aufhörendem Vorhofflimmern besser als die von unaufhörlichem Vorhofflimmern. Das Vorliegen einer schweren Herzerkrankung oder einer starken Vergrößerung der Herzvorkammern verschlechtert ebenfalls die Erfolgsaussichten der Ablation. Insgesamt liegen diese zwischen 50% und 90%. Bei ca. einem Viertel der Patienten ist eine 2. Ablationsprozedur erforderlich, vor allem deshalb, weil abladiertes Gewebe nicht vollständig verödet sondern nur „betäubt“ wurde und sich seine elektrische Leitfähigkeit erholt hat.

Risiken und Komplikationen

Die Cryo-Ballonablation hat einige Vorteile gegenüber anderen Methoden der Lungenvenenisolation. Die Vorhofscheidewand, die die rechte und linke Vorkammer voneinander trennt, muss lediglich mit einem Katheter durchquert werden. Die Vereisung der Lungenvenen ist weniger aggressiv als die Hitzeverödung und führt daher noch deutlich seltener zu einer Vernarbung und Verengung der Lungenveneneinmündung.

Die bedrohliche Komplikation einer Kurzschlussverbindung zwischen Vorkammer und Speiseröhre, deren Häufigkeit bei Hitzeverödung etwa 1:2000 Ablationen beträgt, wurde beim Cryo- Ballon mit einer Häufigkeit von ca. 1:10.000 beobachtet. Lediglich die vorübergehende Lähmung des rechtsseitigen Zwerchfellnerven ist bei der Cryo-Ballon Ablation häufiger als bei der Hitzeverödung (ca. 3%). Hierdurch kommt es zu einer vorübergehenden Lähmung des rechtsseitigen Zwerchfells,
die als störend empfunden werden kann und sich innerhalb von einigen Wochen, event. auch wenigen Monaten, wieder vollständig zurückbildet.

Andere mögliche, glücklicherweise sehr seltene Komplikationen sind eine Verletzung der Herzwand mit der Folge eines Blutergusses im Herzbeutel und ein Schlaganfall als Folge der Katheterablation (extrem selten).

Abgesehen von den o.g. vorübergehenden Lähmungen des Zwerchfellnerven beträgt die Häufigkeit relevanter Komplikationen unter 1%. Die Dauer des Eingriffs mittels Cryo Ballon ist mit unter 2 Stunden überschaubar, abgesehen von gelegentlich bei der Ablation auftretenden Kopfschmerzen praktisch schmerzfrei und erfordert keine Vollnarkose.

Zusammenfassung

Eine vollständige Rhythmusstabilisierung durch spezifische antiarrhythmische Medikamente ist beim Vorhofflimmern eher die Ausnahme als die Regel. Die medikamentöse Therapie ist zusätzlich durch die Notwendigkeit einer möglicherweise lebenslangen Medikamenteneinnahme und zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen begrenzt. Entsprechend häufig sind Therapieabbrüche.

Die Einführung der Katheterablation hat die Therapie von Vorhofflimmern revolutioniert. Erstmals ist hiermit eine Beseitigung und nicht nur Unterdrückung von Vorhofflimmern möglich. Das Risiko von Komplikationen ist mit der zunehmenden Erfahrung der interventionellen Zentren und neuer Kathetertechnologien stark zurückgegangen. Hierbei ist insbesondere die Cryoballonablation als elegante und relativ zügige Technik der Lungenvenenisolation zu nennen. Die Katheterablation kann dem Patienten heute in vielen Fällen ohne vorherige Austestung diverser
Rhythmusmedikamente angeboten werden.